Buscou-se nesse trabalho analisar sobre a acne, uma situação constrangedora para as pessoas, levando-as a se isolarem socialmente, sentindo-se envergonhadas, levando-as à um constrangimento psicossocial.
A acne se trata de uma inflamação crônica, multifatorial, da região pilocebácea, que afeta diversas partes do corpo, principalmente face, sendo classificada como uma doença de pele. Porém, essa doença, tem solução. Basta tomar as precauções necessárias, na qual veremos adiante, e seguir as orientações de um dermatologista.
Nessa pesquisa levantou-se a seguinte questão-problema: Até que ponto a acne é responsável pelo isolamento social das pessoas? O que se pode fazer, para impedir que isto aconteça, já que na maioria dos casos, ocorre em adolescentes, que se sentem mais inseguros, nesse período em que o fato ocorre.
Para responder à essa questão-problema, temos o seguinte objetivo geral: Compreender os tipos de acne e seus efeitos; e também os objetivos específicos: Explicar detalhadamente o que é acne e os diversos tipos de lesões; Mostrar os graus da acne; Identificar os fatores que desencadeiam seu aparecimento, apresentar os tratamentos para melhorar ou suavizar a acne entendendo o porquê de um isolamento social.
A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica para procurar compreender e analisar esse assunto de tanta complexidade para uma vida saudavel e espera-se que sirva de busca para outras pessoas compreenderem como fazer para conviver e amenizar a acne.
A acne não é um problema banal, é uma dermatose que associa diferentes tipos de lesões, ou seja, doença inflamatória da pele, que não envolve risco de morte, não atinge órgãos internos e não é contagiosa. No entanto, a acne desfigura, provocando alterações importantes de marcas físicas e psicológicas, de grande predominância, conhecida como acne vulgar ou juvenil, chegando a atingir até 80% dos adolescentes no início da puberdade, podendo alcançar também a fase adulta, principalmente em mulheres jovens e até a terceira idade, manifestando de diferentes formas em cada indivíduo. Os quadros mais graves acometem o sexo masculino, embora atinjam mais precocemente o sexo feminino. Em algumas situações, sua manifestação clínica é tão intensa que chega a repercutir estética e socialmente, acarretando sérios prejuízos psicossociais, promovendo isolamento e baixa auto-estima. Nota que veremos mais adiante.
As lesões da acne surgem, na maioria dos casos em locais que não podem ser escondidos, como principalmente partes oleosas da face, podendo aparecer também, com menor freqüência, nos ombros, peito, costas e braços.
A acne se caracteriza pelo aumento de secreções do sebo, através das glândulas sebáceas, no folículo piloso, acompanhados pelo acúmulo de células da pele que não se descamam normalmente, ficando aderidas, formando um ‘tampão’, obstruindo o poro, impedindo a saída natural do sebo, células mortas e bactérias, pelo orifício. Esse acúmulo de sebo, libera substâncias que irritam a pele, causando inflamações e desenvolvendo bactérias, chamadas de Propionibacterium acnes. Ela engloba um conjunto de alterações conhecidas vulgarmente de cravos e espinhas.
Segundo o site ‘Akwavita’(Espaço da Saúde Integral), em 03 de Maio de 2009, faz a seguinte citação: “Uma das importantes constatações é que a acne desaparece espontaneamente após a adolescência na maioria das pessoas”, (http://www.akwavita.com.br/index.asp?Conteúdo=Clinica&IdPai=&Id=73) devido ao tamanho do folículo pilosebáceo, que aumenta progressivamente durante a adolescência e continua aumentando na fase adulta. Esse aumento torna os terminais maiores e mais grossos, permitindo uma melhor liberação de secreções do sebo. 3. TIPOS DE ACNE, LESÕES E CONSEQUÊNCIAS
Existem diferentes tipos de Acne, com diferentes características e localizadas em regiões definidas, na qual veremos a seguir.
- Acne Retencional - É uma forma clínica existente na pré-adolescência com presença de micro quisto e comedões abertos na região central da face.
- Acne Polimórfico Juvenil - É a forma mais comum da acne. São lesões inflamatórias, localizadas na face, tórax e costas, na qual discutiremos a seguir.
- Acne Escoriada - É o resultado de trauma, repetido de lesões de acne em mulheres jovens ansiosas e nervosas. É uma forma de acne pouco usual.
- Acne Inversa – É pouco conhecida, apresentando-se com lesões nodulares e quísticas, com placas inflamadas podendo se desenvolver nas axilas e virilha.
3.2 Tipos de lesões da acne
É o excesso de secreção sebácea que ocorre no rosto e tronco. Deixando a pele brilhante e oleosa, com aparente dilatação de poros. A intensidade da acne nem sempre está relacionada com a intensidade da seborréia, ainda que as pessoas que desenvolvem a doença produzam mais quantidade de sebo que os não afetados. Do ponto de vista clínico a acne classifica-se em não-inflamatória e inflamatória, de acordo com o tipo de lesão predominante.
São folículos pilosos aumentados e cheios de sebo, formando uma massa excessiva de células mortas e queratina em seu interior, que se abrem ou não para a superfície da pele. Os comedões, podem ser abertos ou fechados.
- Comedão aberto ou ponto negro: Popularmente conhecido como cravo, costuma não ser elevado, podendo se apresentar como uma pequena elevação de até 5 mm, sólido de cor preta devido à oxidação do sebo em contato com o ar.
- Comedão fechado: De difícil visualização, sendo uma elevação cutânea de cor embranquecida ou amarelada, quando inflamam, aumentam, chegando até 4 mm, ficando doloridos e de cor avermelhada, também chamado de pápulas.
É a inflamação do comedão, que se torna avermelhado, palpável e de firmeza variável, com aumento de tamanho de 1 a 4 mm, sendo que a maioria surge em pele aparentemente normal. É dolorosa e se desenvolve principalmente do comedão fechado, podendo evoluir para uma mancha ou outro tipo de lesão. O comedão aberto só se inflama quando manipulado sem assepsia.
3.2.3.2 Pústulas ou Espinhas
É a evolução da pápula, podem ser superficiais ou profundas. São folículos do pelo inflamados, multiplicando as bactérias, que atraem células de defesa liberando substâncias que causam irritação e vermelhidão, elevando a pele que fica cheia de pus. Então o folículo se rompe, e extravasa seu conteúdo na pele em volta, causando mais inflamação. Costumam desaparecer com cinco dias em média, quando não manipuladas,
3.2.3.3 Nódulo ou Espinhas internas
São infecções maiores dos folículos pilosos que se estendem mais profundamente na pele, com diâmetro superior a 5 mm, formando caroços duros, profundos e inchados ao redor. Também são causados pela produção aumentada de sebo e pelo crescimento de bactérias, os quais causam irritação e vermelhidão, se prolongando por um período de até 8 semanas, podendo terminar com a formação de cicatrizes.
São nódulos elásticos, que facilmente inflama e supura, localizando abaixo da camada basal. É o menos comum, mas, quando ocorre, pode alcançar vários centímetros de diâmetro tornando-se sinuosos, evoluindo para uma necrose e cicatrizes inestéticas.
3.3 Consequências das lesões
São resultados da acne inflamatória e estão associadas a um aumento ou perda de colágeno, apresentando características diversas podendo ser atróficas (associada à perda tecidual), hipertróficas ou quelóideanas (inchaço bem delimitado, de forma irregular de cor rosa a vermelho escuro).
São lesões secundárias, resultantes de processo inflamatório e tendem a ser transitórias. No entanto, em pessoas de pele escura, podem ser persistentes e desfigurantes.
O quadro clínico pode ser dividido em cinco graus, de acordo com o grau de severidade. Esse quadro pode variar desde leve até o mais grave, podendo ser pequenas ou grandes. Dependendo desta classificação, define-se o tipo de tratamento mais adequado.
4.1 Grau I – Acne Comedônica
Possui esse nome por ter uma presença predominante de comedões ou cravos, podem se encontrar algumas pápulas e raras pústulas. Classifica-se como Não-Inflamatória, é considerada leve, com pouco ou nenhum sinal inflamatório.
4.2 Grau II – Acne Pápulo-Pustulosa
Possui presença de comedões, pápulas eritematosas e pústulas. Classifica-se como Inflamatória, pois seu quadro de intensidade é variável, desde poucas até numerosas lesões com intensa inflamação.
4.3 Grau III – Acne Nódulo-Cística
Esta formação recebe esse nome devido à presença de comedões, pápulas e pústulas superficiais e profundas, que ao se romper a parede do folículo formam-se cistos ou nódulos furunculosos. As lesões são maiores, profundas e dolorosas. Classifica-se como Inflamatória, a profundidade do folículo vai até o pelo, podendo acontecer à formação de pus.
4.4 Grau IV – Acne Conglobata
É uma forma grave, que se classifica como Inflamatória, onde se somam os nódulos purulentos em grandes números, ocorrendo o desenvolvimento de lesões, que ao drenar, formam fistulas (túneis de drenagem) deixando cicatrizes e até quelóides. Além dos locais que atinge, pode chegar até a região glútea.
4.5 Grau V – Acne Fulminante
É a fase mais grave da acne, bastante rara, causando comprometimento sistêmico como febre, leucocitose, dores musculares, perda de apetite e dor nas articulações. Nela estão associadas todas as formas anteriormente descritas. Sua classificação é Inflamatória, devendo ser tratada rapidamente, pois pode ocorrer necrose das lesões (morte tecidual), com risco de seqüelas graves, desfigurantes e permanentes.
5- FATORES QUE DESENCADEIAM AO APARECIMENTO DA ACNE
A Acne pode ser descrita como uma doença multifatorial, cujas gravidades podem desencadear distúrbios psicológicos secundários (complexo de inferioridade, timidez, depressão, entre outros). Dentre esses multifatores, podemos destacar muitos secundários como: Pouca proteína, excesso de gordura, excesso ou falta de limpeza, acúmulo de suor, estresse emocional, uso indevido de cosméticos, certos tipos de medicamentos, herança genética, e quatro principais como:
Para que as glândulas sebáceas se tornem ativas é preciso que haja estimulação pelos hormônios sexuais, daí, um dos fatores para a produção do sebo, se dá por um desencadeamento de desequilíbrio hormonal. O problema ocorre quando há uma superprodução de sebo nessas glândulas, resultando na obstrução dos poros da pele. Essa mistura oleosa formada por sebo e células mortas atua fechando os poros, prendendo a oleosidade e bactérias dentro de si. Infelizmente, nossas glândulas sebáceas não sabem quando parar; e continuam produzindo sebo, fazendo com que o folículo pilosebáceo fique “inchado”, então, os leucócitos entram em ação, resultando em espinhas avermelhadas e dolorosas na pele. Esse aumento da produção de sebo provoca aumento da taxa de secreção sebácea, correlacionando com níveis elevados de severidade da acne. Mas, o que é o sebo? O sebo é uma mistura de lipídios, principalmente, colesterol, esqualeno, cera, ésteres de esteróides e triglicerídeos, que quando ocorrem alterações na composição e/ou na quantidade da secreção sebácea colaboram no desenvolvimento da doença.
5.2 Hiperqueratinização Folicular
Como já citado, o folículo sebáceo é composto por uma glândula sebácea bem desenvolvida e um pelo rudimentar. A comedogênese, (alteração no processo de descamação que ocorre nos folículos sebáceos), é o fator central no desenvolvimento da acne e tem esse nome por determinar a formação de microcomedões, que, por sua vez, podem evoluir para comedões fechados ou abertos.
Um novo conceito de comedogênese relaciona-se à teoria que a excreção de produtos pela glândula sebácea ocorra por meio de um conduto tubular organizado, produzido pelas células ductais. Sua ruptura poderia contribuir para a gênese dos comedões. A Revista Anais Brasileiros de Dermatologia publicou em seu site no volume 75 – Nº. 1, que:
“Tanto os folículos sebáceos normais quanto os comedões apresentam ciclo de crescimento semelhante ao que ocorre com os fios de cabelo, e, portanto, os comedões representam uma estrutura temporária na acne, capaz de se refazer em período de duas a seis semanas após sua extração”, autoria de KARIME MARQUES HASSUN - Médica; Mestre em Dermatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.
5.3 Processo de Inflamação do folículo
O P. acnes produz várias enzimas que se envolvem no processo de separação folicular e inflamação dérmica, estimulando os macrófagos a produzirem Citocinas, detectando a presença de células inflamatórias nas paredes dos folículos sebáceos, que ainda assim não explicam todos os fatores do processo inflamatório.
No processe de inflamação das pápulas, as primeiras células inflamatórias observadas são os linfócitos, e, com sua evolução, a inflamação passa para formas mais severas, podendo ocorrer uma reação do tipo corpo estranho, com presença de macrófagos e células gigantes.
Entende-se por disbiose a alteração da flora intestinal. Para entendermos melhor sua influência com a acne, veremos o que diz o site:
“A disbiose causa uma impermeabilidade intestinal, facilitando a absorção de macromoléculas tóxicas e antígenos, gerando uma resposta alérgica. Um estado crônico inflamatório reduz vitaminas e minerais, inibe o sistema de detoxificação, bloqueia enzimas e hormônios, deposita toxinas e complexos imunes nos tecidos periféricos. Portanto, pode gerar uma hipersecreção sebácea e o aparecimento da acne.”
Uma pele saudável depende de uma boa nutrição e da integridade de microorganismos intestinais. Caso isso não esteja acontecendo, se indica o tratamento de uma possível disbiose, a base de fibras e redução de carboidratos.
6- TRATAMENTOS PARA A ACNE
Como a acne é uma doença de duração prolongada e algumas vezes desfigurantes, deve ser tratada desde o começo, de modo a evitar as suas seqüelas. Existem produtos como loções e cremes, que auxiliam o tratamento da acne nos casos leves, entretanto poderá produzir ressecamento, se usado excessivamente, mas o mais indicado é o acompanhamento com um dermatologista. As condutas terapêuticas são várias, e os tratamentos podem ser feitos com medicações de uso local, ou via oral, mas lembre-se, o tratamento empregado é individual e por isso não utilize prescrições de terceiros, e é imprescindivelmente contra-indicado a manipulação (espremer) por pessoas não aptas a fazê-los, pois a pele aberta pode ser contaminada e causar um problema ainda maior. Dentre os tratamentos podemos citar:
O primeiro passo para o tratamento da acne começa com a higienização da pele. Pode ser realizada por esteticistas devidamente capacitadas, sua ação é importante para o esvaziamento de lesões não inflamatórias (cravos), evitando a sua transformação em espinhas. Em casa essa higienização também deve ser feita, com uso de sabonetes, loções ou géis, a base de enxofre ou ácido salicílico, com o objetivo de combater a oleosidade da pele e retirar possíveis acúmulos de resíduos como maquiagens, e nunca dormir maquiada, para não obstruir os poros ainda mais. Mas, cuidado! A limpeza ou medicamentos excessivos podem ressecar a pele, deixando-a ainda mais irritada. Podendo também ocorrer o ‘efeito rebote’, quando a limpeza é exagerada, quanto mais se lava, mais se estimula a produção de sebo.
Além do processo de limpeza da pele, realizado por uma esteticista, está a esfoliação, que pode ser da seguinte maneira:
6.1.1 Esfoliação Mecânica – microdermoabrasão e dermoabrasão -
Ela atua prevenindo o acúmulo de células mortas, ajudando na desobstrução de poros afetados. Pode ser realizado pelo Microdermoabrasão ou Dermoabrasão.
- Microdermoabrasão – Crystal Peeling - Esse procedimento é realizado com um aparelho que contém um jato em alta pressão de micro cristais de hidróxidos de alumínio, atingindo a pele ao mesmo tempo em que aspira aos cristais e os resíduos de peles atingindo por eles. Este processo promove o peeling cutâneo, cuja intensidade varia com a pressão e o número de vezes que se passa a cânula na pele.
- Dermoabrasão - O procedimento que se segue, só pode ser realizado por um médico dermatologista, por conter método invasivo. Consiste num lixamento da pele, o procedimento é doloroso, por isso é feito sob efeito anestésico. É indicado para os casos de presença de cicatrizes deprimidas e profundas, com bordas bem delimitadas.
6.1.2 Esfoliação com Substâncias químicas
É um tipo de esfoliação da pele, que é feita através de tratamentos tópicos, com a finalidade de prevenir o acúmulo de celulas mortas, ou orais, baseados na ingestão via oral de medicamentos, porém o uso de ambos os tratamentos, não podem ser exagerados, por correr o risco de trazer mais oleosidade à pele. Citaremos abaixo alguns tipos de tratamentos:
- Banhos com Ácido Salicílico — Ajudam a esvaziar os comedões do sebo.
- Géis ou cremes de Peróxido de Benzoila — São aplicados à pele em camada fina, após secarem, descascam a pele, evitando o crescimento das bactérias, limpando os folículos pilosos entupidos, retirando o estado inflamatório da acne;
- Tretinoína (Vitanol-A) — É aplicada à pele em forma de creme, gel ou líquido. Ela ajuda a limpar a pele dos folículos obstruídos aumentando a descamação das células da pele.
- Antibióticos — A Clindamicina e a Eritromicina podem ser aplicadas diretamente sobre a pele para reduzir o crescimento da flora bacteriana causadora da acne. Se o tratamento tópico falhar, ele poderá ser feito com antibióticos orais.
- Isotretinoina (ROACUTAN® 10mg) - Ótimos resultados, podendo ocorrer efeitos colaterais como: Secura na pele e nos lábios, além de pele sensível, dores musculares e ósseas. A grande restrição é que não pode ser usado na gravidez ou engravidar até um mês após interromper o tratamento, pois pode haver alterações no feto. Durante o tratamento faz-se controle periódico do colesterol e triglicérides, já que o medicamento tira a oleosidade da pele e a deposita no sangue, porém seus efeitos colaterais são controlados pelo seu médico.
- Estrógenos (Hormônios femininos) - indicado para mulheres com a finalidade de diminuir o tamanho das glândulas sebáceas e a produção do sebo;
6.2 Cuidados especiais e dicas importantes
Para se evitar as acnes, alguns cuidados são de grande ajuda. O principal deles consiste na limpeza correta do rosto, tema que já vimos anteriormente; Os cosméticosdevem ser livres de fragrâncias, podendo fazer o uso de produtos “oil free” (livres de óleo), que não obstruem os poros, nem causam inflamações; Evite compartilhar maquiagens e somente passe os cremes no rosto com a ajuda de uma espátula para não contaminar o produto; Evite o uso de roupas apertadas em locais que tenham chances do aparecimento de espinhas, como nas costas. Também é importante manter limpos os travesseiros, lençóis, toalhas, etc.; Evite a exposição ao sol e use sempre filtro solar, pois além de evitar queimaduras ajuda a combater a acne; Os cabelos e pelos também devem ser mantidos limpos como forma de prevenção, por conterem óleo; É interessante manter uma dieta equilibrada, pois vitaminas e minerais ajudam o corpo a equilibrar os níveis de agentes causadores da acne;
Na dieta alimentar, existem nutrientes e vitaminas que auxiliam no tratamento da pele, como:
- Vitamina A: Redução da produção de sebo, por ser um importante antioxidante;
- Vitamina B6: Benéfica em erupções de acnes, em períodos pré-menstruais;
- Selênio com vitamina E: Excelente antioxidante;
- Zinco: Importante na cura de ferimentos, no controle de inflamações e bactérias, e na regeneração dos tecidos;
É essencial sabermos o que realmente é verdade à respeito da acne.
- Não existe comprovação científica de que chocolate e outros alimentos provoquem espinhas, mas se ao ingerir determinado alimento, a pessoa perceber presença de acnes, é bom evitá-los;
- Apesar de ser uma infecção, a acne não é contagiosa;
- Anticoncepcional não piora acne, dependendo, pode até melhorar;
- Pela influência de hormônios, pode haver uma piora da acne nos dias anteriores à menstruação;
- Apesar de o sol ter algum efeito cicatrizante, pode provocar aumento da produção de sebo, causando envelhecimento e câncer de pele;
- Existem procedimentos realizados por dermatologistas, que tratam as cicatrizes;
A acne é simplesmente o grande inimigo dos adolescentes, considerada um processo normal de desenvolvimento, porém, é uma doença ‘deformante’, levando as pessoas há uma demora na procura de tratamento, gerando muito mais do que transtornos estéticos. Os adolescentes temem não ser aceitos se não forem bonitos de peles saudáveis, considerando-se anormais, causando sequelas a nível físico e psicossocial. Por isso, suas vítimas são frequentemente discriminadas e isoladas pelos próprios colegas, causando perda de confiança e auto-estima, tornando-o tímido e introspectivo, levando como consequência, um isolamento social.
7.1 Efeitos Psicossociais
Os efeitos da acne, são repercutidos psicológicamente, levando as pessoas à entrarem em profunda depressão, sentindo-se infelizes com a aparência, fugindo da vida social, sentindo-se cada vez mais sozinhas, encaminhando para um estresse emocional, piorando o quadro da acne, pois, a ansiedade e a angústia podem agravar ainda mais o quadro e contribuir à resistência para o tratamento.
As cicatrizes deixadas pela acne, são na verdade, cicatrizes psicológicas, e ocorre conforme o grau. Grande redução de auto-estima, vergonha de sair de casa, são sequelas que surgem, infelizmente, na adolescência, fase da vida conflituosa, por passarem por transformações corporais, em que eles tendem a ser mais inseguros socialmente. Por isso, é imprescindível o tratamento físico e também o psicológico para que saiba lidar com a doença e não se afaste do meio social.
Diante desse quadro, o adolescente com espinhas passa a se isolar, deixando de participar das atividades sociais, como festas, jogos de futebol, viagens, e até deixam de namorar, com medo da rejeição pela sua aparência.
Não devemos esquecer que não somente os adolescentes sofrem com a doença, mas também os adultos, com os efeitos negativos da acne, que se agravam em pacientes mais velhos, pois eles, na maioria das vezes, já apresentam cicatrizes antigas, que são ainda mais difíceis de tratar.
A discriminação na vida de um jovém com acnes e o emprego de apelidos pode realmente acontecer por parte de pessoas inseguras e que precisam fortalecer-se às custas dos outros. Mas, não se preocupe. Tenha bom humor. Sempre que nos levamos muito a sério, corremos o risco de sofrermos mais, e saiba que os bons amigos vão permanecer e ajudar no que for preciso. Converse com os amigos e compartilhe com eles os sentimentos. Como disse um Cuca (31/07/02): "Dar valor às pequenas coisas tem sido a base de sustentação para reconstruir minha vida devastada pela acne. A primeira atitude foi sair do anonimato. Falem bem ou falem mal, mas, falem de mim e que se danem os preconceituosos...”http://www.cucas.com.br/pc/dermatologia/cucas/web/index.asp?Fuseaction=clube_cucas_encanados&Session=clube_cucas Como a acne é uma doença que afeta muito o lado físico do adolescente, os dermatologistas aconselham associar o tratamento com o acompanhamento de uma esteticista, para a limpeza de pele, processo que o adolescente faz por sua conta, causando danos maiores. O profissional deve ter em mente, que é importante passar para seu cliente, confiança e que isso é uma fase, e logo passará.
Em entrevista ao Jornal Cotidiano, do Rio Grande do Norte, uma estudante de 13 anos, relata que começou a se sentir melhor com os amigos na escola, depois que procurou uma esteticista experiente no assunto, e começou a fazer sessões de limpeza de pele, dando excelentes resultados. A decisão foi tomada depois de ter ido à médicos e usado medicações sem nada resolver. A estudante relata: "Era chato, tinha vergonha de conversar, porque a gente se sente feia, as pessoas ficavam perguntando por que meu rosto estava daquele jeito". http://www2.uol.com.br/omossoroense/080602/ojornal.htm Hoje, após a terceira sessão, a estudante sente a diferença visivelmente em sua pele, e relata: "As pessoas já estão percebendo a grande diferença, me elogiam e fiquei muito contente. Até estou conversando mais, me enturmando na escola". http://www2.uol.com.br/omossoroense/080602/ojornal.htm Ao estudarmos sobre a acne, detectamos que por se tratar de uma doença de pele, esta, deve ser tratada com cuidados e precauções, analisada por um dermatologista e ser medicamentada de acordo com seu grau e severidade.
É fundamental o conhecimento dos fatores que causam a acne, pois, dessa maneira, consegue-se diminuir sua lesão, evitando àquilo que pode piorar seu estado.
Também devemos ressaltar que o aparecimento da acne surge, em adolescentes nos períodos que eles começam a passar por transformações fisiológicas em seu corpo, causando reações que os assustam, levando-os a se isolarem do meio social, evitando a convivência com seus próximos. Devido à isso, é importante apoiar e entender um jovem acneico, orientando-o e incentivando-o à aceitar e conviver com o problema, para que este, torne-se cada vez menor, facilitando o convívio com o meio em que se vive.
Autora: ANA PAULA RABELO CÔRTES
Essa pessoa fez uso de Ruacutan.
